Symptom Survey 1 title

Füllen Sie den Fragebogen aus und besprechen Sie die Ergebnisse mit Ihrem Arzt

Mit diesem Fragebogen können Sie Ihre Symptome leichter mit Ihrem Arzt besprechen. Füllen Sie ihn vollständig aus, sodass Ihr Arzt beurteilen kann, ob Ihre Symptome mit CIDP zusammenhängen.

Symptoms Survey Form

Welche der folgenden Symptome sind aufgetreten?
Geben Sie an, wie lange die Symptome bereits auftreten und wie Sie sie empfinden.
Symptome Seit wann? Gleich Besser Schlechter
Taubheitsgefühl, Kribbeln, Schmerz
a. Taubheitsgefühl
b. Kribbeln in Armen, Beinen oder Gesicht
c. Schmerzen in Armen, Beinen oder Gesicht
d. Brennender oder stechender Schmerz
Körperliche Funktionsfähigkeit
a. Müdigkeit
b. Schwäche in Armen
c. Schwäche in Beinen
d. Schwierigkeiten beim Hochheben von Dingen
e. Schwierigkeiten beim Treppensteigen
f. Schwierigkeiten beim Gehen
g. Schwierigkeiten beim Schreiben, Zuknöpfen und Verwenden von Utensilien
h. Probleme beim Aufstehen nach einem Sturz
Gleichgewicht
a. Schwierigkeiten beim Gehen auf unebenen Oberflächen
b. Häufiges Stürzen
c. Gleichgewichtsverlust in der Dusche
Taubheitsgefühl, Kribbeln, Schmerz
Körperliche Funktionsfähigkeit
Gleichgewicht
An welchen Stellen des Körpers sind die Symptome aufgetreten?

An welchen Stellen des Körpers sind die Symptome aufgetreten?

Zusätzliche Informationen
Gibt es noch etwas, das Sie Ihrem Arzt mitteilen möchten? Tragen Sie dies bitte im nachstehenden Feld ein.
Maximal 500 Zeichen

DRUCKFÄHIGES PDF ERSTELLEN

CIDP_Line_Separator